Medische Documentatie Tips

Het medisch dossier is een chronologische document dat de medische zorg blijkt . Volgens de Family PACT , "Als het niet in de grafiek is niet gebeurd . " De arts is wettelijk gebonden aan haar behandeling van elke patiënt die ze onderzoekt documenteren . Dit beschermt zowel de patiënt als de arts en biedt een bewijs van de verleende voor betaaldiensten . Identificatie patiënt

naam van de patiënt en het identificatienummer moet op elke pagina in de horoscoop van de patiënt te beschermen tegen misfiling , wat kan leiden tot een patiënt die wordt behandeld op basis van de diagnose een andere patiënt.


Time & Date

Schrijf de datum en tijd van elk bezoek . Dit omvat paraferen en dateren labs wanneer ze beoordeeld . Tijd en datum zijn niet alleen belangrijk voor de behandeling en medicatie orders , maar ook voor de verzekering redenen . De arts heeft gedocumenteerd hoe lang het bezoek duurde . De hoeveelheid tijd doorgebracht met een patiënt kan het verschil van die code te gebruiken op facturering tijd
Leesbaar Schrijven

informatie in de grafiek moet leesbaar voor anderen dan de auteur iemand te zijn . De medische kaart is een juridisch document en mocht dat nodig zijn - in het geval van een wanpraktijken pak - het moet gemakkelijk worden gelezen door anderen dan de verzorger iemand . Op een soortgelijke opmerking , Princeton Insurance meldt dat alleen goedgekeurde standaard afkortingen worden gebruikt.
Patiënt Contact

document , met zwarte of blauwe inkt , elk bezoek met de patiënt en wat vond plaats tijdens het bezoek . Dit geldt ook voor telefoongesprekken , follow - up gegeven instructies , de patiënt onderwijs gegeven --- wat tijdens het bezoek die mogelijk een effect hebben op de zorg van de patiënt moet worden opgenomen .
Allergieën

Elke bekende allergieën moeten zijn direct zichtbaar op de kaart. Markeer om het merkbaar aan allergische reacties op medicijnen , voedsel of zorg te voorkomen .
Moderator

Sommige dingen zijn best weggelaten uit de grafiek als ze niet invloed op de gezondheid van de patiënt. Volgens Princeton Insurance , moeten meldingen van incidenten , kritiek op het werk of de diagnose een andere arts , meningsverschillen met de patiënt of familie de patiënt niet in het medisch dossier .
Voorgedrukte formulieren

Het gebruik van voorgedrukte formulieren bespaart tijd en verhoogt de nauwkeurigheid . Familie PACT meldt dat " bijkomende voordelen van voorgedrukte formulieren zijn dat zij : . Prompt de clinicus voor belangrijke elementen voor elk bezoek , verminderen het schrijven nodig , en het verbeteren van de leesbaarheid "