Problemen met zorgorganisaties

Health Maintenance Organization , of HMO , plannen zijn het meestal de minst dure van volledige dekking medische verzekeringen . De lage premies zijn het gevolg van strak managed care . Dit managen van de zorg leidt vaak tot problemen en ontevredenheid met de leden van de HMO plan en de aanbieders binnen het HMO netwerk . HMO managed care principes omvatten een gatekeeper model , eisen pre - autorisatie , provider netwerk en nauw beoordeeld beslissingen over gevraagd en ontvangen diensten . Deze praktijken en bijdragen tot insluiting en lagere premies kosten , leiden tot problemen en leden op zoek naar alternatieve plannen en aanbieders opt-out van deelname netwerk. Gatekeeper /Referral Model

De poortwachter model is het kenmerk van de HMO plan. HMO plannen van hun leden om eerst gebruik maken van een huisarts voor alle diensten . Een verwijzing moet worden verkregen van de huisarts voorafgaand aan een bezoek aan een specialist. Veel HMO leden niet eens met dit proces als ze vinden het een moeizame en bureaucratische praktijk dat de lengte van de tijd naar een specialist.
Pre - autorisatie Eis

zien verhoogt de meeste poliklinische of klinische procedures , operaties , ziekenhuis verblijven , speciale medicatie en andere diensten vereisen vooraf toestemming van de HMO . De patiënt is verantwoordelijk voor het voorafgaand aan de toegang tot deze diensten een vergunning verkrijgen . Als diensten worden niet vooraf geautoriseerd , wordt de betaling vaak ontkend en de patiënt is verantwoordelijk voor het wetsvoorstel . Dit leidt tot veel problemen aanspraken van zowel de patiënten als de aanbieders die hen bedienen .
Provider Netwerk kwesties

Deelnemen aan een HMO plannen betekent dat het lid is beperkt tot het gebruik aanbieders , ziekenhuizen en apotheken binnen een HMO netwerk . De HMO contracten met aanbieders om deel te nemen in hun netwerk . HMO leden kunnen alleen providers binnen de HMO netwerk of de doktersbezoeken out-of - netwerk bezoeken en aanverwante diensten worden niet gedekt door de verzekering plan . Dit levert een probleem op het platteland of als het lid is niet tevreden met de aanbieders in de HMO netwerk . Daarnaast kunnen aanbieders zijn ontevreden over de typisch lagere netwerk vergoeding vergoedingen die de vergoedingen die zij ontvangen voor elke gefactureerde dienst dicteren .
Denial of Care

Verzoeken om medische diensten zijn nauw beoordeeld door een team van klinische professionals die werken voor de HMO . HMO leden nemen probleem met dit als ze het gevoel dat dit leidt tot een belangenconflict , aangezien deze besluiten kunnen worden bevooroordeeld in het voordeel van de HMO en op basis van dollars en niet de noodzaak van de zorg. Hoewel er vaak een beroepsprocedure , zijn zorgbesluiten uiteindelijk in handen van de HMO of een derde in opdracht van de HMO .