Hoe te schrijven Progress Notes in SOAP formaat

De SOAP formaat is een manier voor medische professionals om een duidelijke, beknopte documentatie van de zorg van een cliënt te verstrekken . Het wordt gebruikt door verschillende aanbieders , waaronder artsen , verpleegkundigen , EMT en geestelijke gezondheid providers. SOAP formaat is bedoeld om te onderzoeken van een patiënt welzijn en vooruitgang vanuit verschillende perspectieven , uiteindelijk hem te voorzien van de best mogelijke zorg . Instructies
Subjectieve
1

Vertel het verhaal vanuit het perspectief van de patiënt. Wie is hij ? Hoe kan hij het ​​best omschreven worden in zijn huidige toestand ? Kopen van 2

primaire klacht van de patiënt. Tijdens deze stap dienen de manier waarop de patiënt beschrijft zichzelf als gevoel. Laten niets uit , als het kan allemaal belangrijk zijn .
3

Lijst specifieke klacht van de patiënt. Kwam het plotseling of werden er waarschuwingsborden ? Werd hij gewond ? Zo ja, hoe en wanneer ? Waar was hij toen het gebeurde ? Zoek uit of er iets gebeurt op het moment van het letsel of incident aan zijn symptomen verbeteren of te wijzigen .
4

Include medische geschiedenis van de patiënt . Dit is belangrijk omdat een onsamenhangend gebeurtenis kan leiden tot een andere . Als zijn voornaamste klacht , bijvoorbeeld , is een depressie , een hoofdtrauma of vorige periode met depressie is relevant .
5

Lijst enige medicatie hij neemt momenteel of net gestopt met het nemen .


doelstelling
6

Geef uw perspectief . Wat was je eerste indruk van de patiënt ? Leek hij alert en in staat om vragen te beantwoorden ? Heeft zijn verhaal zinvol voor u? Als je op het toneel , wat was uw indruk van het incident ?
7

Post een nauwkeurige boekhouding van zijn vitale functies , of in het geval van een mentale overleg , een boekhouding van zijn huidige mentale toestand .
8

Lijst iets ontdekt tijdens het lichamelijk onderzoek , indien de klacht fysiek van aard . Indien de klacht in de geestelijke in de natuur , noteer alles wat je vindt op het doorbrengen van tijd met de patiënt .
9

Bericht opmerking van algemene aard die je hebt, zoals het gedrag van de patiënt , het gedrag en de conditie van iedereen die komt met hem, hoe hij gekleed is , of als hij lijkt te zijn onder de invloed van drugs of alcohol.
Assessment
10

je conclusies Bepaal op basis van uw eerste ontmoeting met deze patiënt .
11

Lijst uw waarschijnlijke diagnose en eventuele alternatieven die misschien bij je opgekomen .
12

Synthesize de objectieve en subjectieve informatie over de patiënt , houden het kort .
Plan
13

Ontwikkelen van een plan van aanpak. Wat geloof je behoeften naar de volgende stap genomen in zijn behandeling ?
14

Assist in de volgende stap . Als het nodig is , verwijs hem naar een specialist of plan een follow - up afspraak .
15

Ontwerp de aanpak die je gaat gebruiken in de omgang met deze patiënt en lijst waarom je deze route hebt gekozen.