Instructies voor het invullen van de HCFA 1500

Patiënten die terugbetaling van hun verzekeraars voor medische behandeling die hadden moeten worden gedekt door de patiënt Medicare , Medicaid of andere zorgverzekeraar moeten invullen en bestand vorm HCFA 1500 . In het jaar 2007 werd dit formulier vervangen door vorm CMS 1500 . De vormen zijn in wezen identiek ; de nieuwe vorm is ontworpen om een ​​nieuwe nummering omvatten . In principe moet de patiënt informatie in de juiste spaties op het formulier . Items 1-13 : Patiënt en Verzekerde kamerinformatie

De eerste 13 vakken op het formulier vragen voor de patiënt en verzekerde informatie . Het eerste vak vraagt ​​de patiënt om de juiste vakje voor zijn verzekering . Wanneer de patiënt op bejaarden , moet de patiënt een "X" te plaatsen die doos . Dozen 2 , 3 , 5 en 8 zijn voor de patiënt . Vul naam van de patiënt , geboortedatum en adres in de daarvoor bestemde vakken. In vak 8 , controleren of de patiënt is getrouwd , alleenstaand , werknemer of andere . Dozen 4 , 6 en 7 moet worden ingevuld wanneer de patiënt op een of verzekeringsplan werkgever van zijn echtgenote . De houder van de verzekering plan ( de echtgenoot of de werkgever ) wordt de " verzekerde ". Geef informatie van de verzekerde in de daarvoor bestemde vakken. Box 9 is gereserveerd voor verzekerden die gaan onder een andere naam ; Dit vak invullen indien nodig . Box 10 vraagt ​​de patiënt om de oorzaak van zijn toestand te beschrijven ; Kruis het juiste vakje . Kader 11 vraagt ​​de verzekerde groep of contractnummer . Deze is te vinden op de verzekering kaart van de patiënt . Dozen 12 en 13 vereisen handtekeningen
Items 14-33 : . Arts and Health Care Services Informatie

De tweede helft van HCFA 1500 moet door de arts van de patiënt worden ingevuld of zorgverstrekker . Patiënten moeten HCFA 1500 brengen aan hun arts of zorgverstrekker , zodat ze kunnen invullen van het juiste blanks . De informatie in dit gedeelte van het formulier vereist specifieke informatie over de toestand van de patiënt , met inbegrip van de diagnose codering en de kosten voor de medische procedures . Dit is informatie die alleen nauwkeurig kan worden gemeld door de behandelend arts of zorgverstrekker . Patiënten mogen niet invullen van dit gedeelte van het formulier zelf ; formulieren die niet correct zijn ingevuld mogen niet worden verwerkt , en de patiënt kan niet het juiste bedrag van de vergoeding te ontvangen.