Health Insurance Claim Processing Procedures

Zorgverzekering schuldvorderingen uit een standaard pad van onderwerping en berechting om de betaling en de kennisgeving . Bij elke stap van de weg , zijn variabelen ; Echter, elke zorgverzekeraar volgt dezelfde elementaire procedures . Zorgverzekeraars , geregeld in de federale Employee Retirement Income Security Act van 1974 ( ERISA ) , met inbegrip van de normen in de verwerking van claims . Wetten van de Staat kan ook invloed hoe verzekeraars betalen claims. Submission

Claims indienen is het eerste deel van de verwerking van claims pad . Claims worden ingediend voor elke medische verrichtingen , van examens procedures om operaties . Afhankelijk van het type van verzekering plan en indien de aanbieder van diensten is in - netwerk of out -of-netwerk , kan de vordering van de provider of de patiënt worden ingediend . Providers vaak elektronisch in te dienen vorderingen ; echter , kunnen verzekeraars papieren aanvraagformulieren op HCFA 1500 goed te keuren - voor ambulante diensten zoals doktersbezoeken - of UB - 04s voor intramurale diensten . Na ontvangst , de meeste betalers scannen en triage papier vorderingen voor berechting .
Geschillencommissie

In de beoordelingsprocedure , de verzekeraar bepaalt wie verantwoordelijk is voor de betaling en het bedrag. Providers kosten kan berekenen voor elk bedrag , maar als ze zijn netwerk providers , worden claims berecht om gewoon het netwerk toegestane bedrag te betalen. Als uw plan heeft een co - verzekering aanbieden , een percentage van de claims worden betaald aan de aanbieder en de verzekeraar bepaalt wat je betaalt . Arbitrage is vaak elektronisch maar kan handmatige interventie noodzakelijk is door een schade processer , afhankelijk van de service , het bedrag van de ingediende vordering of indien de vordering is onvolledig .
Vergoeding

Na aanspraken berechting , betaling wordt gestuurd naar de provider of de patiënt , zoals van toepassing . De claim mag alleen worden geweigerd , in welk geval er geen betaling is verzonden. Echter , in de meeste gevallen de betaling direct wordt terugbetaald aan de provider via een elektronische overschrijving - directe storting . Wanneer de patiënt direct wordt vergoed voor de diensten , de verzekeraar mails haar een cheque, tenzij een andere afspraak is gemaakt .
Verklaring van de voordelen

De patiënt krijgt een uitleg van de voordelen verklaring op berechting van een claim. De uitleg van de voordelen displays beweert details, inclusief hoe de claim is betaald , patiënt balans , de datum van betekening en de procedure of de dienst code van de dienst. Indien de claim betaling werd geweigerd , kan u en de aanbieder ontvangt ook een ontkenning brief waarin de reden voor de weigering en de manier waarop de beslissing in beroep .