Hoe naar Chart in de medische sector

Van pleegmedewerkers tot neurochirurgen , medische kaart te brengen is een vereiste dat veel verschillende doeleinden dient . Documentatie dient als een beschrijving van de toestand van de patiënt en over de medische zorg . Het is belangrijk dat de aanbieders document assessments , observaties en verklaringen van de patiënt , zodat de juiste zorg kan worden gegeven en voortgezet. Er zijn veel verschillende formaten die u kunt gebruiken om te helpen de provider creëren van een volledig, duidelijk en beknopt verslag . Instructies
S.O.A.P. Formaat
1

Luister voor subjectieve informatie van de patiënt . Deze informatie is wat de patiënt staat of hoe hij zijn probleem of klacht beschrijft . Bijvoorbeeld , een patiënt zegt: " Ik heb pijn op de borst en het begon terwijl ik lag te slapen . " Subjectieve documentatie wordt niet ondersteund door de feiten en kan voor interpretatie vatbaar zijn. Kopen van 2

Kijk voor objectieve informatie . Dit soort informatie is wat de provider ziet of wat wordt waargenomen . Bijvoorbeeld : " De huid van de patiënt is erg bleek , koel en vochtig . " Doelstelling documentatie ondersteunt de diagnose van een arts en het zorgplan .

Voltooi 3 een assessment. Een assessment is een evaluatie van een of meerdere gebieden van het lichaam . Documentatie kan omvatten een combinatie van subjectieve en objectieve informatie . Nadat de beoordeling is voltooid, moeten providers documenteren bevindingen en verklaringen van de patiënt. Een voorbeeld van deze documentatie zou zijn , "merkte blauwe plekken in bovenbuik en de patiënt een grimas toen gebied werd gepalpeerd. "
4

Plan de behandeling of zorg te verlenen . Dit gebied van documentatie zal variëren afhankelijk van de rol van de medische provider . Zo zal een arts schrijven over de bestelde tests besteld medicijnen , behandeling en bleef nazorg op latere tijdstippen . Verpleegkundigen kunnen documenteren over het plan van de zorg voor haar shift. Dit kan onder meer wandelen en verbandwisselingen . Documentatie van de zorg die is verstrekt door paramedici zal zorg die is verstrekt op het toneel en in de achterkant van de ambulance te laten zien .
CHART Formaat

Schrijf 5 omlaag voornaamste klacht van de patiënt. Als voorbeelden zijn te hoesten , pijn op de borst , kortademigheid of een zere keel . Dit is de reden voor het bezoek .
6

Zorg voor medische voorgeschiedenis van de patiënt . Een medische geschiedenis kan bestaan ​​uit eerdere operaties of ziekenhuisopnames van vele jaren geleden . De recente gebeurtenissen zijn ook onderdeel van een medische geschiedenis . Een voorbeeld zou verklaring van het hebben van een koorts met keelpijn twee dagen voor een kantoor bezoek van een patiënt. Goede documentatie van de medische geschiedenis van een patiënt geeft een tijdslijn voor andere aanbieders en begeleiding voor toekomstige beslissingen .

Zoek
7 wat allergieën van de patiënt zijn . Zorg ervoor dat dit duidelijk en vaak documenteren . Het is belangrijk om te weten welke medicijnen of stoffen allergische reacties veroorzaken voor de veiligheid van de patiënt.
8

Lijst welke behandelingen de patiënt ontvangen en wat hun reactie was . Documenteren van de respons van de patiënt op therapie en medicijnen is van cruciaal belang om ervoor te zorgen het plan van de zorg werkt of niet . Deze mededeling is ook nuttig in het begeleiden van orders van een arts en nazorg .
9

document als de patiënt werd overgebracht naar een andere afdeling , voorziening of provider . Het is belangrijk te documenteren waarom de patiënt overgebracht . Het kan zo simpel zijn als de patiënt worden overgebracht van een Intensive Care Unit van een medische /chirurgische eenheid , omdat ze beter heeft gekregen . In sommige gevallen wordt een patiënt overgebracht naar een andere faciliteit met gespecialiseerde apparatuur en chirurgen .