Hoe te vullen een HCFA Vorm

Er zijn twee primaire vormen standaard gebruikte beweringen door Medicare en commerciële verzekeraars ; de CMS 1500 en de UB - 04 . Deze formulieren , ooit genoemd HCFA vormen , worden gebruikt voor het door artsen , faciliteiten , ziekenhuizen en particulieren om betaling voor de gezondheidszorg te ontvangen. De CMS 1500 wordt vooral gebruikt voor kantoor bezoeken , terwijl de UB - 04 wordt gebruikt voor klinische opnames , thuis gezondheid en verpleging facilitaire diensten . Elke vorm vereist bepaalde standaard informatie die moet worden geaccepteerd voor betaling . Aanvraagformulieren kunnen elektronisch of op papier worden ingediend bij de verzekeraar . Instructies
CMS - 1500 Instructies
1

Vul het formulier in met de aard van de patiënt dekking, identificatienummer van de patiënt en de patiënt naam, adres , stad, staat en postcode . Overige informatie die bevat patiënt geboortedatum , burgerlijke staat en of de gevraagde patiënt service aan hun werk of een ongeval betrokken is . Kopen van 2

Vul de secties over de verzekerde primaire en secundaire verzekering dekking. Lijn 12 verzoekt de handtekening van de patiënt . Als de handtekening van de patiënt niet kan worden verkregen , ingang " Handtekening voor File" in dit blok .

Voer 3 de naam van de verwijzende provider of een andere bron , indien van toepassing . Gestandaardiseerde industrie diagnose codes worden ingevoerd op de lijn 21 . Veel gezondheid plannen vereisen een voorafgaande vergunning voor de diensten , en als deze informatie bekend is, kan deze worden ingevoerd op de lijn 23
4

Compleet sectie 24 , waaronder : . Data van de dienst , de plaats van de dienst, of of geen diensten werden gemaakt in een noodsituatie, procedure codes , provider kosten, aantal dagen of eenheden , indien van toepassing , en de provider ID . Deze informatie is gestandaardiseerd codes Services ingevoerd op lijn 24 moeten correleren met de op lijn 21 informatie en zijn codes gestandaardiseerd .
5

Vul de laatste delen met de provider federale belasting ID , totale kosten die lijn 24 , bedrag betaald van andere verzekeraars en het saldo van Medicaid of de gezondheid van plan de claim wordt verzonden naar , adres diensten werden gemaakt en incassobureau's naam, adres , telefoonnummer en ID-nummer.
UB - 04 instructies
6

Vul het formulier in met de naam van de incassobureau's , adres, telefoonnummer en pay-to naam en adres .
7

Input de patiënt controle nummer . Dit verplichte veld bevat unieke ID van een patiënt aan de patiënt toegewezen door het ziekenhuis .
8

Voer de driecijferige code voor het type van factuur op lijn 4 . Dit veld is verplicht om een ​​claim te verwerken , net als lijn 6 , waarin de verleende diensten van - door de data van de toelating of onderkomen wordt gefactureerd .
9

Input naam, geboortedatum , opnamedatum van de patiënt en uur , type bezoek , doorverwijzing bron en afvoer -status. Andere gebieden, zoals voorwaarde codes , voorkomen codes , waarde codes zijn alleen vereist indien van toepassing op de conclusies.
10

Voer de juiste viercijferige inkomsten code op lijn 42 . Voor poliklinische vorderingen lijn 43and 44 zijn vereist . Vul de overige secties met : datum factuur werd gemaakt, eenheden van de diensten , de totale kosten en niet- overdekte kosten ( optioneel ) op
.