Hoe te CMS-1500 Formulieren File voor UHC & AmeriChoice

UnitedHealthcare en AmeriChoice ziektekostenverzekeraars gebruiken Form CMS-1500 geleverd door het Centrum van Medicare en Medicaid Services. CMS-1500 formulieren toestaan ​​billers tot patiënt claims bestand om uitkeringen te ontvangen. De vorm vereist informatie over de patiënt, de verzekerde, de zorgverzekeraar en de arts of zorgverlener die de dienst verricht. Instructies
Patient Sectie
1

verkrijgen Form CMS-1500 van uw zorgverzekeraar, contact opnemen met de Verenigde Staten Printing Office op 202-512-0455 of op http://www.cms. hhs.gov /CMSForms. Met behulp van donkere inkt, vul de naam van de patiënt, adres en telefoonnummer op de lijnen 2, 5 en 6. Bieden de geboortedatum op lijn 3, samen met het geslacht van de patiënt kopen van 2

Controleer het juiste vakje op lijn 6 die de relatie van de patiënt aan de verzekerde:. Zelf, echtgenoot, ouder of andere. Echtelijke en werkgelegenheid /student status van de patiënt in vak 8 aan te geven.
3

Markeer de ruimte op lijn 10, indien de reden van behandeling kwam voort uit een incident op de plaats van tewerkstelling van de patiënt, een auto ongeval of een ander ongeval. Geven de staat waar het ongeval of incident heeft plaatsgevonden. Laat de patiënt teken en dateren het formulier. Als de patiënt niet in staat is van ondertekening, kan de persoon die het formulier te ondertekenen.
Verzekerde Sectie
4

Geef het identificatienummer van de verzekerde op de lijn 1a en duiden als de patiënt is de verzekerde of iemand anders. Schrijf de naam van de verzekerde op lijn 4 en zijn of haar adres en telefoonnummer op lijn 7.
5

Schrijf in beleidsinformatie van de verzekerde op lijn 11. Deze bestaat uit de beleidsgroep of Feca nummer. Onder andere de geboortedatum van de verzekerde en geslacht in subcategorieën 11a en 11b.
6

Geef plannen naam van de werkgever op lijn 11c. Geef aan of de verzekerde heeft een andere ziekte-uitkeringen. Voltooi alle informatie voor een tweede verzekeraar op lijn 9.
7

Heeft de verzekerde ondertekenen en dateren het formulier.
Provider Sectie
8

Schrijf in naam van de genoemde provider op lijn 17 en zijn of haar NPI nummer op lijn 17a. Vul het adres van de genoemde provider en telefoonnummer op lijn 33.

Schrijf 9 in de naam van de faciliteit waar de medische dienst werd verstrekt op lijn 24. Geef de data en soorten diensten in de ruimten onder lijn 24.
10

Schrijven in de lasten op lijn 28.
11

Heeft de zorgverzekeraar teken en datum het formulier. Informatie bevatten over de inrichting en het NPI code. De zorgverlener zal dan weten.