Definieer Benutting Review

zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het verstrekken van gezondheidszorg dekking gegarandeerd aan de verzekerde . Het gebruik review is een methode waarmee deze bedrijven hun kosten kunnen beheren wanneer verzoeken om medische dekking worden ingediend . Het geeft ook de verzekerde de extra garantie dat hun behoeften in de gezondheidszorg zullen worden gedekt . Identificatie

Benutting beoordeling is een proces dat wordt gebruikt om het niveau van de medische noodzaak van een bepaald verzoek om de gezondheidszorg te bepalen. Het wordt algemeen toegepast na behandelingen , waarbij de medische gegevens wordt geanalyseerd in totaliteit om de effectiviteit en efficiëntie in zowel diensten als costs.Utilization reviews bepalen worden ook uitgevoerd om de bestaande patiënt bestanden te vergelijken ten opzichte van de richtlijn normen . Dit onderdeel van de evaluatie - welke patiënt , arts , ziekenhuis en laboratorium gegevens bevat - helpt zorgverzekeraars in het bijwerken van hun normen voor de behandeling , zodat ze efficiënter en kosteneffectieve diensten kunnen aanbieden in de toekomst


overwegingen

Voorafgaand aan de behandeling en de daaropvolgende benutting beoordeling , zorgverzekeraars over het algemeen stellen een voorafgaande goedkeuring proces van het wel of niet toekennen behandelingen voordat ze worden toegediend. Verzekeringsmaatschappijen hebben meestal richtlijnen over de beperkingen van hun dekking die van toepassing zijn op de noodzaak van medische treatment.So , is de voorafgaande goedkeuring proces gebruikt om extra out-of - pocket kosten te voorkomen voor de patiënt. De informatie wordt verzameld over de medische behandeling verzoek, dat de patiënt informatie , de anamnese , de symptomen , de diagnose , laboratoriumresultaten en de vereiste behandeling voor de huidige toestand omvat .
Concurrent Reviews

Er zijn twee soorten van gebruik beoordelingen , gelijktijdige beoordelingen en retrospectieve beoordelingen . Concurrent beoordelingen optreden tijdens de gezondheidszorg behandelproces en zijn voor de doeleinden van het toezicht op de noodzaak van de behandeling modaliteit en de kosteneffectiviteit. Concurrent reviews kunnen optreden tijdens klinische of poliklinische care.Concurrent beoordelingen van de patiënt worden gebruikt om de behandeling plan voor een bepaalde gezondheidstoestand te beoordelen en om goedkeuring voor andere gratis behandelingen die er bestaan ​​op de verzekeringsmaatschappij preapproval lijst te zoeken. De informatie wordt verzameld over de huidige behandeling en de voortgang van de patiënt , en het ter goedkeuring wordt voorgelegd . Ze worden ook gebruikt om het niveau van de ambulante zorg die nodig is na hospitalisatie bepalen .
Retrospective Reviews

De retrospectieve beoordeling is de tweede manier van gebruiken beoordeling. Deze worden gebruikt bij medische behandeling reeds heeft plaatsgevonden , voorafgaand aan de kennisgeving aan de zorgverzekeraar . Dit type beoordeling is vervolgens aan de goedkeuring van de verzekeringsmaatschappij of ontkenning van de gezondheidszorg services.Retrospective reviews veroorloven verzekeringsmaatschappijen de mogelijkheid om de dienstverlening en de kosten te vergelijken met goedkope gezondheidszorg voorbeelden voor dezelfde behandeling onderworpen . De informatie wordt vervolgens kruisverwijzingen naar de door de patiënt werd behandeld , en aanbieders en ziekenhuizen actief verstrekken van documentatie voor dit proces . Retrospectieve beoordelingen worden gebruikt wanneer nodig precertifications niet werden verworven , zoals in noodsituaties , levensbedreigende procedures gezondheidszorg die tijdgevoelige zijn .
Appeal

Soms benutting beoordelingen leiden in zorgverzekering ontkenning van dekking voor de gegeven behandeling . Hoewel dit lijkt misschien omdat het definitieve besluit is er een beroepsprocedure in de plaats voor degenen die willen hun claim te worden heroverwogen. Indienen van een beroepschrift is een tijd - gevoelige procedure . Het beroep moet bevatten waarom de oorspronkelijke vordering werd afgewezen en de ondersteunende papierwerk en medische dossiers over de noodzaak van de vordering te worden goedgekeurd. Neem contact op met uw verzekeringsmaatschappij onmiddellijk indien de beslissing om een oproep voor een afgewezen claim indienen.