Problemen met zorgorganisaties

Health Maintenance Organization, of HMO, plannen zijn het meestal de minst dure van volledige dekking ziektekostenverzekering plannen. De lage premies zijn een gevolg van strak managed care. Dit beheer van de zorg leidt vaak tot problemen en ontevredenheid met de leden van de HMO plan en de aanbieders binnen het HMO netwerk. HMO beheerde principes care behoren een poortwachter model, pre-autorisatie eisen, provider netwerk en nauw beoordeeld beslissingen over gevraagd en ontvangen diensten. Deze praktijken, terwijl bijdragen aan insluiting en lagere premies kosten, leiden tot problemen en leden op zoek naar alternatieve plannen en aanbieders opt-out van deelname netwerk. Gatekeeper /Referral Model

De poortwachter model is het kenmerk van de HMO plan. HMO plannen hun leden eerst een huisarts voor alle diensten te gebruiken. Een verwijzing moet worden verkregen van de huisarts voorafgaand aan een bezoek aan een specialist. Veel HMO-leden niet eens met dit proces als ze vinden het een moeizame en bureaucratische praktijk dat de lengte van de tijd om een ​​specialist te zien verhoogt.
Pre-autorisatie Eis

De meeste poliklinische of klinische procedures, operaties, ziekenhuis verblijven, speciale medicijnen en andere diensten vereisen vooraf toestemming van de HMO. De patiënt is verantwoordelijk voor het verkrijgen van toestemming voor de toegang tot deze diensten. Als diensten niet pre-geautoriseerde, wordt de betaling vaak ontkend en de patiënt is verantwoordelijk voor het wetsvoorstel. Dit leidt tot vele claims vraagstukken van zowel patiënten als de aanbieders die dienst hen.
Provider Netwerk kwesties

Deelnemen aan een HMO plannen betekent dat het lid is beperkt tot het gebruik providers, ziekenhuizen en apotheken binnen een HMO netwerk. De HMO contracten met providers om deel te nemen in hun netwerk. HMO-leden kunnen alleen bezoeken aanbieders binnen het HMO netwerk of de out-of-netwerk doktersbezoeken en bijbehorende diensten worden niet gedekt door de verzekering plan. Dit levert een probleem op het platteland of indien het lid niet tevreden is met de aanbieders in de HMO netwerk. Daarnaast kunnen aanbieders worden ontevreden met de typisch lagere netwerk vergoeding vergoedingen die de vergoedingen die zij ontvangen voor elke gefactureerde dienst dicteren.
Denial of Care

Verzoeken
voor medische diensten zijn nauw beoordeeld door een team van klinische professionals die werken voor de HMO. HMO-leden nemen probleem met dit als ze het gevoel dat dit leidt tot een belangenconflict, aangezien deze besluiten kunnen worden bevooroordeeld ten gunste van de HMO en op basis van dollars en niet de noodzaak van de zorg. Al is er vaak een beroep proces worden zorgbesluiten uiteindelijk aangehouden door de HMO of een derde partij gecontracteerd door de HMO.