Waarom stijgt ammoniak?

De lever converteert ammoniak (gifstof uit eiwitafbraak/darmen) via de ureacyclus naar ureum, dat via nieren wordt uitgeplast. Bij levercirrose, acute leverfalen, hepatitis, alcoholische hepatitis: detoxificatiecapaciteit daalt → hyperammoniëmie → neurotoxiciteit (astrocytenzwelling) → hepatische encefalopathie (HE).

HE gradatie (West Haven)

Behandeling: stapsgewijs

1. Oorzaak behandelen / precipitanten identificeren

• Infectie (SBP, urine, long) → antibiotica
• GI-bloeding → endoscopie, terlipressine, transfusie
• Constipatie → laxativa
• Medicijnen: benzodiazepines, opioïden, diuretica (hypokaliëmie), NSAID's → stop/vervang
• Elektrolytstoornissen (Na, K, Mg, P) corrigeren
• Alcoholstop (bij alcoholische hepatitis: prednison/pentoxifylline scoring)

2. Lactulose: eerste keus

• Synthetisch disaccharide, niet verteerbaar → colon: bacteriële fermentatie → zuurstofzuur/lactaat → pH daling → NH₄⁺ → NH₃ (gas) → vastgezet in colon, minder absorptie + osmotisch laxerend → snellere doorlooptijd
• Dosering: 15-30 ml 2-3x/dag, titreren op 2-3 zachte stoelen/dag (Bristol 3-4)
• Bijwerkingen: bloating, krampen, diarree, electrolytverlies → doseerdering
• Ook rectaal (enema) bij coma/niet oraal mogelijk

3. Rifaximine (add-on)

• Niet-resorbeerd antibioticum, vermindert ammoniakproducerende bacteriën
• 550 mg 2x/dag + lactulose → minder HE-recidieven, minder ziekenhuisopnames
• Goed verdragen, minimaal resistentie

4. Overige maatregelen

• L-ornithine-L-aspartaat (LOLA): activeert ureumcyclus in spier/lever (IV/orale) – adjunct
• Zinksuppletie (bij deficiëntie: cofactor ureumcyclus)
• Probiotica (specifieke stammen) – bewijs emergerend
• Dieet: voldoende eiwit (1.2-1.5 g/kg) – geen eiwitrestrictie (verergert sarcopenie). Vegetarische eiwitten (soja) mogelijk gunstiger.
• Vezelrijk dieet → reguliere stoelgang

5. TIPS / Transplantatie

• TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt): bij refractaire HE / recidiverende variceale bloeding. Risico: verergerde HE (shunt), stenose, encefalopathie.
• Levertransplantatie: definitieve cura bij eindstadium leverziekte. MELD-score bepaalt prioriteit. 1-jaars overleving ~90%.

Monitoring

• Ammoniak: arterieel betrouwbaarder dan veneus (tourniquet vermijden, op ijs verwerken)
• Klinische HE-score dagelijks (IC) / bij polikliniekbezoek
• Lactaat, nierfunctie, electrolyten, coagulatie

Belangrijk

• Paracetamol: veilig in therapeutische dosis (max 2-3 g/dag bij cirrose). Vermijd NSAID's (nierfalen, GI-bloeding).
• Ammoniak alleen meten als klinisch relevant (HE verdenking) – correleert slecht met symptomen.
• Multidisciplinair: hepatoloog, diëtist, verpleegkundige, fysiotherapeut, palliatief team bij eindstadium.

Conclusie

Hyperammoniëmie behandelen = precipitanten wegnemen + lactulose (± rifaximine) + dieet/leefstijl + oorzaak leverziekte aanpakken. Bij refractaire gevallen: TIPS of transplantatie. Vroeg herkennen HE (asterixis, slaapverandering) voorkomt progressie.