Waarom warfarine nauwkeurige monitoring vereist

Warfarine heeft een smal therapeutisch venster. Te laag → stolselrisico. Te hoog → bloedingsrisico. De INR (International Normalized Ratio) is de standaardmaat.

Doel-INR bereiken

• Meeste indicaties (DVT, LE, AF, bioprothese): 2,0 – 3,0
• Mechanische hartklep, herhaalde trombose ondanks therapeutische INR, antrofosfolipide syndroom: 2,5 – 3,5

Monitoringsfrequentie

• Startfase: 2-3x per week
• Stabiel: 1x per 1-4 weken (afhankelijk van stabiliteit, comorbiditeit)
• Bij dosiswijziging, intercurrentie ziekte, nieuwe medicijnen, dieetverandering: vaker controleren

Gevaren van een te hoge INR (>4,0-4,5)

• Toegenomen bloedingsneiging: spontane bloedingen, langdurig bloeden bij snijwonden, urine/bloedstolling in stoel, neusbloeding, tandvleesbloeding
• Geen symptomen tot er bloeding is → regelmatig meten is essentieel
• Intracraniële bloeding: meest gevreesde complicatie (sterfte ~50%)

Factoren die INR verhogen

• Alcohol (acute inname → verhoging; chronisch → onvoorspelbaar)
• Antibiotica (veel: co-trimoxazol, metronidazol, fluconazol, macroliden, chinolonen)
• Amiodaron, allopurinol, NSAID's, SSRI's, omeprazol
• Vitamine K-arm dieet (plotselinge verandering)
• Leverziekte, hartfalen, diarree/braken, schildklieraandoening

Wat bij te hoge INR?

INR	Actie (richtlijn NHG/ACCP)
4,0-5,0 (geen bloeding)	1 dosis overslaan, eventueel 1-2 mg vitamine K oraal, hermeten 1-2 dagen
5,0-9,0 (geen bloeding)	Warfarine staken, 1-5 mg vitamine K oraal, hermeten 1-2 dagen
>9,0 of ernstige bloeding	Warfarine staken, 5-10 mg vitamine K IV, PCC (prothrombinecomplex), FFP → SEH

Praktische tips voor patiënten

• Neem warfarine elke dag op vaste tijd (avond).
• Miste dosis? Niet dubbel nemen volgende dag. Noteer en informeer trombosedienst.
• Consistent dieet (groene groenten), geen plotselinge veranderingen.
• Altijd melden: nieuwe medicijnen (ook zelfzorg!), alcoholgebruik, ziekte, vallen.
• Draag een waarschuwingsarmband/kaartje: "Warfarine gebruiker".