Bloedstolsels: fysiologie en gevaar

Stolselvorming (coagulatie) is levensbelangrijk bij bloeding. Maar pathologische tromben in arteriëen (hartinfarct, beroerte) of venezen (DVT, longembolie) zijn levensbedreigend. Jaarlijks duizenden doden in Nederland. Behandeling = voorkomen, oplossen, voorkomen van recidief.

Preventie en conservatieve maatregelen

• Compressiekousen (klasse 1-2): Voorkomen DVT bij immobilisatie, operaties, zwangerschap, lange vluchten. Bewijs voor oplossen bestaande tromben: zwak.
• Beweging / mobilisatie: Spierpomp actieveert veneuze terugstroming
• Hydratatie: Voorkomt hemoconcentratie
• Koud/warm compressen + elevatie: Acuut trauma: koud (vasoconstrictie, pijnlindering) → later warm (vasodilatatie, resorptie). Elevatie vermindert hydrostatische druk.

Medicamenteuze behandeling: antithrombotica

Belangrijk: Anticoagulantia lossen bestaande tromben niet direct op, maar voorkomen extensie/recidief en laten endogene fibrinolyse het werk doen.

Trombolyse: het stolsel actief oplossen

• Indicaties: Massaieve longembolie (hemodynamisch onstabiel), acuut ischemische beroerte (<4,5u), STEMI (geen PCI beschikbaar), acute limb ischemie
• Middelen: Alteplase (rt-PA), tenecteplase, reteplase, streptokinase
• Toediening: IV (systemisch) of catheter-gerichte (lager dosis, minder bloedingsrisico)
• Risico's: Intracraniële bloeding (~1-2%), GI-bloeding, andere ernstige bloedingen
• Contra-indicaties: Actieve bloeding, recente operatie/trauma, beroerte <3m, tumor, onbeheerste hypertensie, zwangerschap

Interventionele proceduren

• Catheter-gerichte trombolyse / trombectomie: Interventionele radioloog/chirurg. Mechanische aspiratie (AngioJet, Penumbra) + lage dosis trombolyticum. Standaard bij iliofemorale DVT, acute limb ischemie.
• Vena cava filter: Alleen bij absolute contra-indicatie anticoagulatie + acute VTE. Tijdelijk (retrievable) voorkeur. Voorkomt PE, lost DVT niet op.

Nieuwe ontwikkelingen

• Tissue plasminogen activator (tPA) varianten: Langere halfwaardetijd, meer fibrienspecifiek
• Factor XI remmers (asundexian, abelacimab): Trombosepreventie zonder verhoogd bloedingsrisico (fase 3 studies)
• Recombinante fibrinolyse-versterkers: Nog experimenteel

Praktische aanpak voor patiënt

1. Verdacht op DVT/PE? Direct huisarts/SEH (Wells score, D-dimer, echo/CTPA)
2. Gediagnosticeerd VTE? Direct anticoagulatie starten (DOAC 1e keus)
3. Duur: 3 maanden (voorlopig) → herbeoordeling (onherhaald? voorbijgaande risicofactor? kanker?)
4. Compressiekousen: na acute fase DVT → post-thrombotisch syndroom preventie
5. Levensstijl: bewegen, rookstop, gewicht, hydratatie, compressiekousen bij risicosituaties

Samengevat: Bloedstolsels "oplossen" doe je meestal niet direct (behalve trombolyse bij noodgevallen), maar je anticoaguleert om extensie/embolisatie te voorkomen en de eigen fibrinolyse de ruimte te geven. Preventie en vroege herkenning redden levens.