Wat is intestinale ischemie?

Onvoldoende bloedtoevoer aan de darmen door obstructie (tromboose, embolie) of lage perfusie (hartfalen, hypotensie, vasculitis). Leidt tot ischemie, necrose, perforatie, sepsis, dood bij niet-behandeling. Twee hoofdfenotypen:

Acute mesenteriale ischemie (noodgeval)

• Embolie in a. mesenterica superior (meest, vaak van hart: AT, MI, endocarditis)
• Tromboose op atheromatose plaque (meestal chronisch, acute decompensatie)
• Non-occlusieve mesenteriale ischemie (NOMI): vasoconstrictie bij schok, hartfalen, medicijnen
• Veneuze trombose (zeldzamer)

Symptomen: plotselinge hevige buikpijn (disproportioneel aan fysiek onderzoek), bloedige diarree, drang, misselijkheid, braken. Later: peritonitis, schok.

Chronische mesenteriale ischemie ('abdominale angina pectoris')

• Atherosclerose van mesenteriale arteriën (≥2 van 3: celiactrunc, a. mesenterica sup., a. mesenterica inf.)
• Symptomen: postprandiale buikpijn (15-30 min na eten, 1-3 uur), angst te eten → gewichtsverlies, 'food fear'

Diagnostiek: snelheid is cruciaal

• CT-angiografie (CTA) abdomen: gouden standaard. Toont occlusie, tromboose, bowell wall verdikking/verdunning, pneumatosis intestinalis (gas in wand = necrose), portale veneuze gas, ascites.
• MRI-angiografie: alternatief bij contrastallergie/nierfalen
• Echo Doppler: eerste screening chronisch, niet voor acute
• Colonoscopie: bij chronisch verdenking, uitsluiten IBD/neoplasma
• Lab: lactaat (verhoogd = ischemie), leukocytose, CRP, coagulatie, nierfunctie, troponine

Behandeling

Acute ischemie: chirurgische noodgeval

• Laparotomie/laparoscopie: inspectie darm, resectie necrotische segmenten, anastomose of stoma
• Embolectomie (Fogarty katheter) of trombectomie
• Revascularisatie: bypass (vena saphena), endovasculaire stenting (emerging)
• Second-look laparotomie 24-48u: herbeoordelen darmvitaliteit
• ICU: vasopressoren, antibiotica (brede spectrum), voedingsondersteuning

Chronische ischemie: gerepareerd

• Endovasculaire stenting (eerste keus): lage morbiditeit, goede patency
• Chirurgische bypass (aorta-mesenterica, iliaca-mesenterica) bij anatomie ongeschikt voor stent
• Anticoagulatie (doac/vka) na revascularisatie
• Risicofactormanagement: stoppen roken, statine, bloeddruk, diabetes, beweging

NOMI

• Behandeling onderliggende oorzaak (hartfalen, schok, vasoconstrictieve medicijnen stoppen)
• Intra-arteriële vasodilatatoren (papaverine) via CTA-geplaatste katheter
• Chirurgie bij perforatie/necrose

Prognose

• Acute: sterfte 30-50% (afhankelijk van tijd tot revascularisatie). Elke uur vertraging verhoogt sterfte.
• Chronisch: goed na revascularisatie, maar recidief risico bij voortgaande atherosclerose
• NOMI: sterfte hoog door onderliggende ziekte

Belangrijk

Buikpijn 'uit verhouding tot vindplaatsen' bij oudere patiënt met hartritmestoornis/vasculaire ziekte = denk aan acute mesenteriale ischemie → direct CTA → chirurgische consult.