De AST/ALT ratio (De Ritis ratio) is een eenvoudige, maar krachtige marker voor het differentieel diagnostisch redeneren bij leverenzymverhogingen. AST (aspartaat aminotransferase) en ALT (alanine aminotransferase) zijn intracellulaire enzymen die bij celbeschadiging in het bloed vrijkomen.

Normale waarden (variëren per lab)

• AST: 10-40 U/L (man), 10-35 U/L (vrouw)
• ALT: 10-45 U/L (man), 10-35 U/L (vrouw)
• Ratio normaal: ~0,8 - 1,0 (ALT licht hoger dan AST in gezonde lever)

Berekening

AST / ALT = AST-waarde (U/L) ÷ ALT-waarde (U/L)

Voorbeeld: AST 37 U/L, ALT 22 U/L → Ratio = 37/22 = 1,68

Interpretatie van de ratio

Ratio	Suggestieve diagnose	Pathofysiologie
< 1,0 (ALT > AST)	Virale hepatitis (A, B, C, E), NAFLD/NASH, medicamenteus (paracetamol, statines), auto-immuun hepatitis, Wilson, α1-antitrypsine deficiëntie	ALT is lever-specifieker; AST ook in hart/spier/nier/ hersenen. Hepatocytaire schade → ALT stijgt meer.
1,0 - 2,0	Alcoholische leverziekte (ASH), cirrhosis (geavanceerd), niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) met fibrose, cholestase, fulminante hepatitis	Alcohol → mitochondriale schade → AST vrijkomt meer; pyridoxal-5-fosfaat (vit B6) afname → ALT synthese ↓. Fibrose → verlaagde ALT clearance.
> 2,0	Klassiek voor alcoholische hepatitis (sensitiviteit ~70%, specificiteit ~90%). Ook: cirrhosis, Wilson (acute), ischemische hepatitis (schoklever), metastasen.	Zie boven. AST in mitochondria (mAST) vrijkomt bij alcoholische schade.
> 3-4	Ischemische hepatitis, acute biliaire obstructie (vroeg), fulminante hepatitis, Wilson crisis.	Massale necrose / obstructie.

Belangrijke nuance: absolute waarden vs ratio

• Ratio is hulpmiddel, geen standalone diagnose.
• ALT >1000 U/L → denkt aan acute virale hepatitis, medicamenteus (paracetamol), ischemie, auto-immuun – ratio vaak <1.
• AST > ALT + GGT verhoogd + MCV verhoogd → sterk suggestief alcohol.
• Beide normaal, ratio afwijkend = geen klinische relevantie.

Stappenplan in de praktijk

1. Vraag lab: AST, ALT, GGT, ALP, bilirubine, albumin, INR, trombocyten, virale serologie (HBsAg, anti-HCV, anti-HAV IgM), ferritine, transferrineverzadiging, ceruloplasmine, α1-AT, ANA, ASMA, IgG.
2. Bereken ratio.
3. Correleer met anamnese (alcohol, medicijnen, reizen, risicogedrag, familiair), lichamelijk onderzoek (hepatomegalie, splenomegalie, ascites, stigmata leverziekte).
4. Echografie lever (steatose, nodulariteit, porteale hypertensie tekenen).
5. Fibroscan (elastografie) voor fibrosestadiëring.
6. Verwijzen hepatoloog bij: onduidelijke oorsprong, vermoeden cirrhosis, auto-immuun, Wilson, persistente verhoging >6 maanden, ratio >2 met alcoholanamnese.

Limitaties

• Spierziektes (myopathie, rhabdomyolyse, zware inspanning) → AST↑, ALT normaal → ratio ↑ (vals positief voor alcohol). Check CK.
• Hartinfarct / hartfalen → AST↑ (minder specifiek nu door troponine).
• Hemolyse → AST↑.
• Zwangerschap: ALT daalt, AST stabiel → ratio ↑.

Samenvattend: AST/ALT ratio = snelle oriëntering. <1 = hepatocytair (viraal, NAFLD, medicijnen). 1-2 = alcohol / fibrose / cirrhosis. >2 = alcoholische hepatitis / ischemie / obstructie. Altijd in context van absolute waarden, klinische setting, additionele markers.