Wat betekent een lage bloedplaatjestelling?
Trombocytopenie = trombocyten < 150 x 10⁹/L. Bloedplaatjes (trombocyten) zijn celfragmenten van megakaryocyten (beenmerg) die essentieel zijn voor **primaire hemostase**: hechten aan beschadigd endotheel, activeren, aggregatie → primaire prop → coagulatiecasade → fibrine prop. Levensduur ~7-10 dagen. Verwijdering: milt (hoofd), lever.
Pathofysiologie: Hoe ontstaat lage telling?
Drie hoofdcategorieën (vaak gecombineerd):
- Verminderde productie (Beenmerg): Aplastische anemie, leukemie, MDS, beenmerginfiltratie (metastasen, myelofibrose), vit B12/foliumzuur tekort, alcohol, virussen (Parvo B19, HIV, HCV, EBV), chemotherapie, straling, medicijnen (lijst).
- Verhoogde vernietiging/afbraak (Perifeer):
- Immuun (ITP): Auto-antilichamen (meestal anti-GPIIb/IIIa) → opsonisatie → fagocytose in milt/lever. Primaire (idiopathisch) of secundair (SLE, CLL, HIV, HepC, *H. pylori*, medicijnen).
- Niet-immuun: TTP (ADAMTS13 deficiëntie → UL-vWF → microtromben → consumptie), HUS (Shiga-toxine E. coli → endotheelschade), DIC (consumptie), HIT (heparine → anti-PF4/heparine complex → activatie), mechanisch (kunsthartklep, ECMO), pseudotrombocytopenie (EDTA-geïnduceerde aggregatie - artefact!).
- Verdeling (Sequestratie in Milt): Splenomegalie (cirrose/portaalhypertensie, malaria, lymfoom, sarcoïdose, Gaucher). Milt vangt tot 90% van plaatjes (normaal 30%). Meestal ook anemie/leukopenie.
Klinische risico's per telling
| Trombocyten (x10⁹/L) | Bloedingrisico | Actie |
|---|
| >100 | Negligibel | Geen profylaxe nodig voor procedures. |
| 50-100 | Verhoogd bij trauma/operatie | Procedures: >50 veilig. Tandarts: >50 OK. |
| 20-50 | Spontane petechiën/ecchymoses mogelijk | Vermijd trauma, NSAID's, aspirine. Profylaxe plaatjes bij grote operatie/neuraxis (>50-100). |
| 10-20 | Spontane bloeding (slijmvliezen, huid) | Prophylaxe transfusie <10 (of <20 bij koorts/sepsis). Spoed bij bloeding. |
| <10 | Levensbedreigend (intracraniële, GI) | Directe plaquettransfusie. Zoek oorzaak (TTP/HUS/DIC/ITP/chemotherapie). |
Diagnostische aanpak (Huisarts → Hematoloog)
- Herhaal telling (uitsluiten pseudotrombocytopenie: citraat/heparine buis, bloeduitstrijkje checken op clumps).
- Anamnese: Medicijnen (volledig!), alcohol, infecties, vaccinaties, reizen, familie, zwangerschap.
- Fysiek: Milte tasten, lymfeklieren, petechiën, ecchymoses, ictus, gewrichtsontsteking.
- Lab: CBC + diff + uitstrijkje, reticulocyten, LDH, haptoglobine, bilirubine (hemolyse?), nier/lever, coagulatie (PT/APTT/fibrinegeen/D-dimer), vit B12/foliumzuur/ferritine, auto-immuun (ANA, RF, anti-dsDNA), HIV/HepB/C, *H. pylori* (stoel/adem/bloed), trombofilie screen (indien trombose).
- Beenmergaspiratie/biopsie: Bij onverklaarbare pancytopenie, verdacht op maligniteit, MDS, aplastische anemie, myelofibrose.
Behandeling: Gericht op oorzaak + bloedingsrisico
- ITP (Primaire Immuun Trombocytopenie): 1e lijn: Corticosteroïden (prednison 1mg/kg) of IVIG (1g/kg x2) of Anti-D (Rh+ met milt). 2e lijn: TPO-RA (eltrombopag, romiplostim), Rituximab, Splenectomie (na falen meds), Immunosuppressiva (MMF, aza, Cytoxan).
- TTP (Trombotische Trombocytopenische Purpura): **MEDISCH SPOEDEIS.** Plasmaferese (PEX) dagelijks + kortison + rituximab + caplacizumab (anti-vWF). Zonder behandeling 90% dodelijk.
- HIT (Heparine Geïnduceerde Trombocytopenie): Alle heparine STOP. Alternatief anticoagulans (argatroban, bivalirudine, fondaparinux, DOAC). Geen plaquettransfusies (trombose risico!).
- Chemotherapie/Beenmergfalen: Ondersteunend: plaquettransfusies (<10 profylaxe, <20-50 bij koorts/bloeding/operatie), TPO-RA soms preventief.
- Splenomegalie (Cirrose, etc): Behandeling onderliggende ziekte. Splenectomie bij symptomatische cytopeniën/refractair. TIPS (transjugulaire intrahepatische portaal-systeem shunt) voor portaalhypertensie.
- Gestatie trombocytopenie: Meestal mild (>70), geen behandeling. Uitsluiten: HELLP (hemolyse, verhoogde leverenzymen, lage plaatjes), ITP, TTP, APL syndroom.
Conclusie
Trombocytopenie is een *symptoom* met een brede differentiaaldiagnose. De **telling bepaalt de urgentie van bloedingspreventie**, de **oorzaak bepaalt de definitieve behandeling**. Pseudotrombocytopenie (EDTA) uitsluiten is stap 1. TTP = spoedgeval (PEX). HIT = heparine stop + alt anticoagulans. ITP = steroïden/IVIG/TPO-RA/rituximab. Altijd hematoloog betrekken bij <50, onverklaarbaar, of symptomatisch.
